Lab rotation 지원사항 신청서

[별지 제23호의2서식]

□ 신청자 정보

전적대학 학생소속	대학교	학위과정	석사( ), 박사( ), 통합( )
	학과	성별	남( ), 여( )
학생성명		자택
휴대폰		E-mail
지도교수 소속	대학	lab명칭
	학과	lab전화
※ 전적대학은 입학 前 출신대학을 의미함 ※ 지도교수 및 lab은 이미 결정한 경우에 한하여 작성함(미정 시 공란)

□ 지원사항 신청내용

체크	신청항목	지원사항	신청내용	비 고
□	병원식권 구입	삼성서울병원 직원식당 이용	매 (총 원)	현금 선납
□	임시IC카드 신청	삼성서울병원내 실험실 출입	발급

※  서초생활관 입주 희망자는 ‘서초생활관입사신청서’ 1부를 따로 제출하여야 함.

위와  같이  신청합니다.

20    년     월     일

신 청 자:                      □

전산처리	결재완료

삼성융합의과학원장 귀하